3 – COME SI AFFRONTA IL TRAUMA IN PSICOLOGIA CLINICA

Saranno presi in considerazione spunti e tecniche afferenti da altri indirizzi psicoterapeutici rivolti alla cura del trauma psicologico con l’intenzione di fornire una panoramica parziale sul trattamento del trauma in psicologia clinica.

In generale per il DSM IV il trauma psicologico è innanzitutto l’esperienza personale diretta di un evento che può comportare morte o lesioni gravi o altre minacce all’integrità fisica. La definizione di trauma psicologico è estesa anche ad includere aspetti relazioni. È considerato trauma psicologico l’essere presenti a un evento che comporta morte, lesioni o altre minacce all’integrità fisica di un’altra persona. Anche il venire a conoscenza dei danni subiti da un membro della famiglia o da altra persona con cui si è in stretta relazione può avere esiti microtraumatici. L’elemento di impotenza percepita appare di cruciale importanza nella definizione di un trauma.

APPROCCIO DELLA PSICOANALISI ALLA CURA DEL TRAUMA

Il trauma psicologico sebbene abbia un carattere di oggettiva gravità, è sempre definito in rapporto alle capacità del soggetto di sostenerne le conseguenze. In questo senso, il trauma è definito come un evento emotivamente non sostenibile per chi lo subisce, un punto centrale è l’impossibilità di sottrarsi o reagire efficacemente ad una minaccia, questo genera un senso di sfiducia conseguente all’impotenza che diventa uno degli elementi clinici più comuni e importanti nei disturbi correlati ai traumi.

Per evento traumatico si intende un evento stressante, dal quale non ci si può sottrarre, che sovrasta la capacità di resistenza dell’individuo. Per sviluppo traumatico ci si riferisce invece a condizioni stabili di minaccia da cui è impossibile sottrarsi che costellano , ripetendosi con effetti cumulativi , ampi archi di tempo dello sviluppo individuale. Recentemente è stata suggerita l’esistenza anche di un altro tipo di trauma, non identificato dalla letteratura classica, si tratta del trauma relazionale precoce (Schore 2003_2009) che caratterizza interazioni fra il bambino e chi lo accudisce marcate da una sorta di contagio della paura continuamente e inconsapevolmente espressa dall’adulto e assorbita dal bambino. Questo trauma coincide con la disorganizzazione dell’attaccamento.

In psicoanalisi la cura del trauma psicologico avviene attraverso l’elaborazione complessiva dei tratti impressi dall’evento traumatico. Sono prese in considerazione idee, sensazioni, convinzioni consce e inconsce; oltre ai derivati relazionali e onirici manifestati successivamente al trauma. L’elaborazione condotta in sicurezza permette di uscire dal solco tracciato dal vissuto traumatico. L’approccio psicoanalitico è fondamentalmente dialogico e permette di recuperare le risorse psicologiche con cui superare il disturbo.

TECNICHE E LE PROCEDURE DI STAMPO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE PER LA CURA DEL DISTURBO DA STRESS POST TRAUMATICO:

Empirismo collaborativo : La relazione tra paziente e terapeuta è paritetica e volta a favorire un’alleanza in vista del raggiungimento degli scopi che sono stati precedentemente concordati. Questo tipo di relazione facilita la modulazione dell’attaccamento e l’attivazione del sistema motivazionale cooperativo che svolge un ruolo fondamentale nel trattamento di tutti i disturbi conseguenti a sviluppi traumatici

Psicoeducazione sui sintomi e sulle cause: Fornire al paziente spiegazioni chiare sulla natura dei suoi disturbi e dei processi di trattamento. Risulta particolarmente efficace nel ridurre la sofferenza dei pazienti con storie traumatiche consentendo di mitigare i sentimenti di colpa e vergogna cominciando così ad esaminare i pregiudizi negativi su di sé.

Definizione di obiettivi specifici: gli obiettivi vengono concordati sia all’inizio che nel corso della terapia. Questo consente un aumento del senso di efficacia personale e di autocontrollo così profondamente leso nel disturbo post traumatico

Esplorazione delle credenze patogene e scoperta guidata: si si tratta di modificare le credenze che i pazienti sviluppano nell’infanzia per adattarsi ad un ambiente patogeno. La tecnica della scoperta guidata dei contenuti mentali e degli schemi cognitivi al fine di coglierne gli aspetti disadattivi attuali pur riconoscendone il valore adattivo quando questi si sono formati permette sia di va di dargli sia di riconoscere il potenziale patogeno.

Tecniche di esposizione: il valore delle esperienze emotive correttive e delle tecniche di esposizione graduale alle situazioni temute non può essere sottovalutato.

Emdr: l’EMDR non è proprio dell’approccio cognitivo-comportamentale ma è una tecnca più trasversale che non sembra trovare posto all’interno della pratica psicoanalitica. L’ emdr intende promuovere l’integrazione delle memorie traumatiche, e la regolazione degli stati emotivi a esse connessi, attraverso la comunicazione tra i due emisferi cerebrali, questo è possibile tramite i movimenti oculari alternati, ossia lo spostamento dello sguardo alternativamente a sinistra e poi a destra durante la rievocazione delle memorie traumatiche, oppure tramite la stimolazione alternata delle parti sinistra e destra del corpo ad esempio toccando in modo alternato la mano destra e sinistra del Paziente, secondo l’ipotesi si otterrebbe così l’integrazione delle informazioni elaborate da ciascuno dei due emisferi cerebrali con una conseguente risoluzione dei condizionamenti emotivi traumatici. Secondo Siegel il potenziamento della comunicazione interemisferica perseguito da chi usa questa tecnica è dovuto a rapido alternarsi del focus attentivo del paziente sullo stimolo interno e su quello esterno. Questa tecnica è riconducibile alla prospettiva Janetiana ed è compatibile con altri indirizzi terapeutici e può essere combinata con altri trattamenti e può essere inserita nel lavoro sulle memorie traumatiche.

In una prima fase si individua il ricordo traumatico da trattare, le emozioni che vi si associano o le convinzioni negative che ne sono generate. Nel caso vi siano delle memorie traumatiche da elaborare, il terapeuta procederà focalizzando l’attenzione su un singolo è specifico ricordo traumatico alla volta così da frazionare il lavoro di sensibilizzazione e aumentare la probabilità di esito positivo promuovendo il senso di padronanza del Paziente sulle memorie traumatiche. Si chiede al paziente di individuare le immagini disturbanti, le emozioni, le sensazioni fisiche e le convinzioni negative associate, si invita così il paziente a formulare credenze e convinzioni positive su di sé da opporre a quelle negative emerge dal trauma che costituiscono l’obiettivo della rielaborazione ristrutturazione cognitiva. Le tecniche utilizzate nella cura del trauma psicologico sono quindi quella della desensibilizzazione e della rielaborazione e ristrutturazione cognitiva.

Un’altra tecnica utilizzata è quella della mindfulness : Secondo la definizione di Jon Kabat-Zinn, Mindfulness significa “porre attenzione in un modo particolare: intenzionalmente, nel momento presente e in modo non giudicante” (1994). Si tratta cioè di dirigere volontariamente la propria attenzione a quello che accade nel proprio corpo e intorno a sé, momento per momento, ascoltando più accuratamente la propria esperienza, e osservandola per quello che è, senza valutarla o criticarla. La Mindfulness e, in particolar modo, il programma MBSR (ideato e sviluppato da Jon Kabat-Zinn) risultano particolarmente indicati per modulare i sintomi associati a un vissuto traumatico. La pratica di Mindfulness , infatti, agisce sul sistema nervoso e sulla risposta parasimpatica, riducendo l’arousal e la reattività Di notevole interesse è la mole di evidenze scientifiche che attestano gli effetti della pratica meditativa assidua su alcune strutture anatomiche chiave del cervello adibite alla regolazione delle emozioni e sull’attività cellulare di interi distretti dell’organismo a carico del lobo prefrontale sinistro, dei nuclei profondi dell’emisfero destro, dell’amigdala. I pensieri intrusivi, i flashback e i ricordi che producono la sofferenza legata al trauma possono rinforzare un atteggiamento orientato al passato e la connotazione emotiva negativa dei sintomi sperimentati. Al contrario le persone diventano più consapevoli del momento presente, interpretando in maniera accurata e non giudicante l’esperienza (compresi i sintomi) che emerge nel qui e ora e sviluppando un maggior senso di controllo di sé e dell’ambiente. L’attenzione consapevole e l’accettazione non giudicante riducono l’impatto emotivo negativo (che, per esempio, si esprime con la disregolazione emotiva, i problemi nel rapporto con se stesso e gli altri, i disturbi del sonno) dovuto all’esposizione al trauma. La pratica Mindfulness non richiede che la persona rivisiti il trauma in maniera narrativa, bensì prevede un incontro diretto con gli effetti (sulla mente e il corpo) dell’esposizione al trauma, così come sono nel momento in cui emergono.

Psicoterapia senso motoria: il terapeuta piuttosto che focalizzare l’attenzione sui contenuti mentali si concentra sulla postura, sulle tensioni muscolari, sui movimenti e sulle esperienze corporee del paziente, incoraggiandolo a sperimentare e riconoscere gli elementi di base delle sensazioni fisiche e ad associarle allo stato emotivo ed ai pensieri di quel momento con del tipo cosa prova nel suo corpo quando pesa il pensa questo oppure come incide nel suo corpo questo stato emotivo dove lo sente nel corpo il terapeuta tenta di favorire nel paziente una migliore conoscenza delle sensazioni fisiche legate al trauma per bloccare l’evitamento e promuovere un senso di sicurezza e di padronanza relativo al corpo corpo (Ogden 2009). Lo scopo esplicito della psicoterapia sensomotoria è quello di raggiungere una maggiore integrazione mente corpo, una modificazione degli schemi senso motori e delle convinzioni patogene legate al corpo e un maggiore senso di mastery attraverso un percorso bottom-up, le tecniche di sintonizzazione corporea tra terapeuta e paziente oltre a migliorare il controllo sul corpo e sui sintomi somatoformi offrono, tra l’altro, la possibilità di rafforzare l’alleanza terapeutica.

Terapie farmacologiche: l’utilizzo di farmaci antidepressivi, stabilizzatori dell’umore e antipsicotici atipici si è rivelato utile per modulare le emozioni sregolate, irritabilità e la disforia, per contenere i disturbi del comportamento e gli atti aggressivi, parasuicidari e suicidari, e per mitigare le somatizzazioni.

Terapia breve-strategica :Il romanzo del trauma messa a punto da Giorgio Nardone e dai suoi collaboratori del Centro di Terapia Strategica di Arezzo, questa manovra consiste nel chiedere al paziente che ogni giorno metta per iscritto, in una sorta di racconto tutti i ricordi del trauma passato: immagini, sensazioni, pensieri. Molto simile alla tecnica della scrittura di Pennbaker (1999) Ogni giorno dovrà ripercorrere quei terribili momenti vissuti per iscritto, fino a quando non senta di avere scritto tutto ciò che è necessario dire. Una volta scritto, dovrà evitare di rileggere e mettere il tutto in una busta. Alla seduta successiva, il paziente dovrà consegnare tutto i suoi scritti al terapeuta. Parallelamente, si prescrive alla persona di smettere di parlare del trauma e di quanto questo stia ancora influenzando la sua vita (congiura del silenzio). Il romanzo del trauma interviene in maniera diretta sulla principale coping reaction che mantiene il disturbo, ovvero il tentativo di dimenticare. Il ripercorrere per scritto nel corso dei giorni il tragico evento permette anche di esternalizzare ricordi, emozioni, immagini che sono onnipresenti e di distaccarsi gradualmente dalla paura, dal dolore e dalla rabbia che questo ha provocato, producendo l’ultimo effetto, la ricollocazione temporale del passato nel passato. Il dover consegnare il romanzo al terapeuta, infine, rappresenta una sorta di “rito di passaggio” di superamento dell’evento traumatico. I pazienti che accettano di mettere in atto questa prescrizione, generalmente già nel corso della seconda seduta, raccontano come i primi giorni di esecuzione del compito siano stati davvero difficili e dolorosi, ma, a poco a poco, il racconto sia diventato sempre più ”freddo” e i ricordi, i flashback e gli incubi prima quotidianamente presenti siano diminuiti rapidamente fino a scomparire. Anche il fatto di aver smesso di parlarne ha aiutato questo processo, permettendo parallelamente di liberare dal peso del passato le relazioni con gli altri. Il passato ricollocato al suo posto smette così di invadere continuamente il presente della persona e di limitare la costruzione del suo futuro. Nel corso delle sedute successive la persona interrompe la sequenza di evitamenti ritrovando gradatamente la fiducia nelle proprie risorse e nella propria autonomia. L’efficacia del modello di terapia breve strategica sul disturbo da stress post-traumatico è decisamente alta, il 95% dei casi con una efficienza media di 7 sedute, in cui il 50% dei casi non presenta più tracce di sintomi rilevanti già dopo la prima seduta. L’idea di promuovere una elaborazione per iscritto degli eventi traumatici nasce nel contesto della rivalutazione dell’importanza di questi ultimi nel determinare una vulnerabilità al disagio mentale ed alla patologia somatica, sia in un ambito psicoanalitico (Bonfiglio 1997) sia agli autori che utilizzano teorie all’incrocio tra psicoanalisi e scienze cognitive (Fonagy 2001), sia nell’ambito delle neuroscienze. Si è andata affermando l’idea che la rievocazione e la traduzione in parole dei fatti e delle emozioni riferiti ad un evento traumatico, possa portare alla risoluzione di un disagio.

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DOTT. DAVIDE FARRACE, PSICOLOGO PESCARA